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2011年5月21日土曜日

不安・抑うつへの診断横断的治療のレビュー

Efficacy of transdiagnostic treatments: a review of published outcome studies and future research directions
McEvoy, P. M, (2009).
Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 23, 20-33.

【目的】不安障害に対する診断横断的な集団療法の効果のレビュー

統制群なし:
Erickson (2003)
対象:不安障害患者を対象に12週の集団認知行動療法(統制群無し)
内容:心理教育,認知再構成法 (共通信念と疾患固有信念),個別の疾患に応じたエクスポージャー。
効果:治療前後で有意な改善 (指標はGSQ)。6ヶ月後のフォローアップまで効果維持。

Gaecia (2004)
対象:不安障害患者を対象に8週の診断横断的集団治療 (統制群なし)
内容:主に心理教育的な介入+リラクセーション
(心理教育のトピック:疾患の理解,生理的症状のコントロール,思考の歪み,脅威への闘争,コーピング,発生要因と維持要因の理解,社会的圧力への対処)。
効果:治療前後で有意な改善(参加者44名のうちデータが得られた19名分のデータ:指標は主観的な不安,抑うつ,苦痛)。治療効果は1年後まで維持(compliterがdropout者と比べて)

McEvoy & Nathan (2007)
対象:不安障害・単極性のうつ病患者を対象に診断横断的集団治療 (未治療統制群・プラセボ統制群あり)
内容:心理教育,Clamingテクニック,行動活性化課題,エクスポージャー,認知再構成法
効果:個別の疾患に特化した治療と同等の効果はあり (BAIは同等,BDIは個別の疾患に特化した治療より高い効果)。パニック障害患者により高い効果あり。

Manning et al. (1994), Hooke & Page (2002)
対象:不安障害・気分障害・その他の疾患(統合失調症等)を対象に2週間のintensiveな集団認知行動療法
内容:セルフモニタリング,信念に対する行動実験,現実的な目標設定,アサーショントレーニング,心理教育,ストレスマネジメント,生活習慣の検討,リラクセーション,重要他者の為のセッション。
効果:治療前後とフォロアープで有意な改善(指標:BDI, STAI, 自尊心尺度,ローカスオブコントロール尺度)。治療前の自尊心は不安障害患者の治療後の不安を予測,治療前の外的統制はうつ病患者の治療後の抑うつを予測。


エビデンス (統制群あり)
Norton & Hope (2005)
対象:不安障害患者に対し診断横断的治療
内容:心理教育,認知再構成法(疾患固有・疾患共通の信念),暴露反応妨害法
効果:clinician-rateの重症度,恐怖・回避の階層が未治療統制群より有意に改善。不安とストレスの自己報告指標には有意な改善なし,併存する抑うつ症状に有意な改善あり。疾患ごとに効果に差なし。

Erickson, Janeck, & Tallman (2007)
対象:152名の不安障害患者を対象に11週の集団認知行動療法群(未治療統制群あり)
内容:Erickson (2003)と同様
効果:未治療統制群より有意に改善 (指標はBAI) (パニック障害が特に改善)。

Norton & Philipp (2008)のメタ分析:
不安障害に対し,診断横断的治療は高い効果あり(群間効果サイズ:d=1.29)

※概して,診断横断的治療は不安障害の改善に効果あり。でも,統制研究がもっと必要。加えて,診断に特化した治療との効果比較も必要。

2011年4月20日水曜日

情動障害に対する診断横断的な治療の効果

Unified protocol for the transdiagnostic treatment of emotional disorder: Protcol development and initial outcome data.
Ellard, K. K., Fairholme, C. P., Boisseau, C. L., Farchione, T. J., & Barlow, D. H.
Cognitive and Behavioral Practice, 17, 88-101.

【目的】
気分障害・不安障害患者に対する診断横断的な治療プロトコル(UP)を開発し,効果を検証。

研究1

参加者=18名(平均年齢30歳, SD=0.64)
-不安障害・気分障害のいずれかの診断基準を満たす
-少なくとも3か月薬を変更していない者
-主診断:GAD:3名, SAD:4名, OCD:3名, PDA:4名, PTSD:1名, MDD:2名,心気症:1名
-併存疾患:GAD:4名,SAD:4名,OCD:2名, MDD:3名,dysthymia:2名,特定の恐怖症:1名,衝動制御障害:1名


測定指標
①ADIS-IV-L:不安障害・気分障害・身体表現性障害の機能障害,重症度
②BDI-II:抑うつ症状
③BAI:不安症状
④PANAS:快・不快情動性
⑤OCI-R:強迫症状
⑥PDSS-SR:パニック症状
⑦PSWQ:全般性不安症状
⑧SIAS:社交不安症状
⑨WSAS:職業・社会的機能障害

治療構造
個人セッション
1セッション=1時間 (最大15セッションまで)

①感情についての心理教育 (感情の機能的性質のレビューを含む)
②認知的な評価の誤りの変容
③情動回避の防止
④感情によって引き起こされる行動の変容

※恐れる外的,内的,身体的な手がかりに対するエクスポージャーが重要な要素

【結果】
治療前後での効果サイズ (η2p)
-ADIS (重症度評価):0.51
-BDI:0.29
-BAI:0.38
-不快情動性:0.36
-快情動性:0.17
-機能障害:0.36

→快情動性を除いて,治療前後の得点が有意に減少

症状別の効果サイズ (η2p)
-GAD:0.37
-SAD:0.55
-OCD:0.52
-PDA:0.75
-DEP:0.56

→治療前後の重症度得点が有意に減少したのはSADのみ (F (1, 7)=8.61, p<.05)

→効果が低~中なので,プロトコルの修正が必要

研究2

参加者=12名 (平均年齢=29.73歳,SD=7.11)
-不安・気分障害のいずれかの診断基準を満たす
-少なくとも3か月間薬を変更してないもの
-主診断のうちわけ:GAD:3名, SAD:5名, OCD:3名, PDA:2名, GAD+広場恐怖:1名,GAD+SAD:1名
-併存疾患のうちわけ:GAD:3名,SAD:3名,OCD:1名, PDA:2名,MDD:2名,dysthymia:1名,特定の恐怖症:2名,心気症:1名


測定指標
研究1に加えて,2つの構造化面接を追加
HAM-A(不安症状)
HAM-D(抑うつ症状)
強迫症状はOCIからYBOCSに変更

治療構造
1セッション60分(最高18回まで)

治療の変更点
1情動の適応的機能に対する理解と感情体験の観察スキル獲得の促進を強調
  感情のABCモデルの呈示(先行子→行動反応→反応の結果)
  怒り,悲しみ,不安を含む感情の適応的機能の定義を入念に教示
  不快感情によって引き起こされる行動例の補強

2情動に気づく訓練をセッションのはじめの方にやる(セッション6→セッション3)
 感情に対するマインドフルな注意の向け方(いまここで,非判断的)を強調
  感情増大エクササイズを追加

3認知的再評価は評価の柔軟性を強調
 情動体験前の認知だけじゃなく,情動体験中の認知にも取り組む
  いかに思考が感情,身体感覚,行動に与えているか強調

4内受容的エクスポージャーの際に,身体感覚の思考・行動への影響を強調

5獲得した感情制御スキルに関するブースターセッションをもうける


【結果】
治療前後での効果サイズ (η2p)
ADIS (重症度評価):0.70
HAM-A:0.28
HAM-D:0.44
BDI:0.12
BAI:0.42
不快情動性:0.45
快情動性:0.15
機能障害:0.36
→HAM-A,BDI, 快情動性を除いて,治療前後で有意に得点減少


診断別の治療前後での効果サイズ (η2p)
GAD:0.66
SAD:0.69
OCD:0.83
PDA:0.82
DEP:0.70

→抑うつを除いて,各不安症状は有意に減少

治療前からフォローアップでの効果サイズ (η2p)
ADIS (重症度評価):0.73
HAM-A:0.34
HAM-D:0.58
BDI:0.0.22
BAI:0.31
不快情動性:0.41
快情動性:0.06
機能障害:0.43

→BDI,BAI,快情動性を除いて,治療前からフォローアップにかけて有意に得点減少

治療反応者 (診断基準に満たない)の割合 
治療後
-全体:73%
-GAD:67%
-SAD:67%
-OCD:75%
-PDA:67%
-DEP:75%
-心気症:100%
-特定の恐怖症:50%

6ヶ月後のフォローアップ
-全体:85%
-GAD:80%
-SAD:88%
-OCD:100%
-PDA:75%
-DEP:100%
-心気症:100%
-特定の恐怖症:100%

→改訂版UPは,診断横断的に有効である可能性を示唆。今後,RCTで効果検証する必要あり。

→研究2で治療前後でのBDIの減少が有意でなかったのは,外れ値の影響による可能性 (一人だけ,抑うつ得点が治療後に以上に上がっていた←治療終了前後で一過性の強いストレス経験をした可能性あり。フォローアップでその人のBDIの得点は診断閾下まで下がってた)。

※各指標の分散分析のF値,p値は記述してませんので原本をあたって下さい。

※効果サイズを乗せた後の,「→~有意に減少した」というのは,各得点について,時期(治療前・後あるいは治療前・フォローアップ)を要因とする分散分析の結果です。