アルコール依存症の治療におけるcravingへの介入の重要性

Moderating effects of craving intervention on the relation between negative mood and heavy drinking following treatment for alcohol dependence.

Witkiewitz, K., Bowen, S., & Donovan, M. D. (2011),

Journal of Consulting and Clinical Psychology, 79, 54-63.

【目的】

①アルコール依存に対する16週間の行動的介入(CBI)のネガティブ気分と飲酒量の関連の検討。

②craving介入を受けることによって，ネガティブ気分と飲酒量の関連が抑制されるかどうか検討。

③抑制効果がcravingの変化(介入ではなく自記式質問紙の変化)によって媒介されているのかを検討。

④craving介入の効果が1年後のフォローアップまで維持されている化の検討。

【方法】

研究協力者：1381名が11の研究から集められた。COMBINE(Combined Pharmacotherapies and Behavioral Interventions for Alcohol Dependence)治療が16週間行われた。最終的に，CBI(behavioral intervention)を受け，cravingモジュールを受ける機会を得た治療に割り当てられた776名のデータを分析対象とた。

調査材料：①飲酒結果：がっつり飲んだ日(男性は5杯，女性は4杯以上)について，治療前30日と治

　　　　　　　　療期間中の16週間(Timeline Followback)と治療後12ヶ月間の飲酒(the Form-90

interview,Miller & Del Boca, 1994)。

　　　　　　 ②短縮版POMS：ネガティブ気分。

　　　　　　 ③The Obsessive Compulsive Drinking Scale(Anton et al., 1996)：飲酒関連思考，飲酒衝　　　　　　　　動，思考を拒絶する能力。

【手続き】

CBIには，①クライエント変化のための動機づけを構築する動機づけ面接，②機能分析と治療プランの作成，③クライエントの状況とニーズによって個々に決まる(Assertion Skills Training, Communication Skill Training, Coping with craving and urge, Drink Refusal and Social Pressure Skill Training, Job Finding Training, Mood Management Training, Mutual Help Group Involvement, Social and Recreational Counseling, Social Support for Sobrietyから選択)。ちなみに，Coping with Craving and Urge(Bowen et al., 2010を参照)のモジュール(以下craving介入)を432名(半分以上)が受けた。

【結果】

記述統計量等に関して

craving介入を受けた人は，受けてない人と比較して治療後の治療期間中の飲酒量が少なく，ネガティブ気分も低かったが，cravingの評価に差異なし。ベースラインにおいてcravingを受けた人は，受けてない人と比較していくつかの変数において差異があったので，群間で比較をする際には共変量とした。

治療期間中のネガティブ気分と飲酒量の関連に関して

飲酒量の変化は，ネガティブ気分の潜在因子の増加によって予測(切片：B(SE)=0.20(0.09), p=.04，傾き：B(SE)=5.78(0.80), p<.001)。

→アルコール依存症においてネガティブな気分は，リスクとなる(よく言われていることではあるが…)。

群間におけるModeration analysis

moderation analysisの結果，アルコール摂取の予測に関して，ネガティブ気分×cravingモジュールを受けること(交互作用)が有意(B(SE)=-.5.93(1.61), p<.001)で大きな抑制効果(f2=0.92)。

治療を受けなかった人々は受けた人々よりネガティブ気分と飲酒の関連が強い。

→craving介入を受けることで，ネガティブ気分時に飲酒する可能性が低減。

また，dose-response effectから，回数を重ねるほど，関連が弱くなることが示された。

→craving介入を受けるほど，ネガティブ気分時に飲酒する可能性が低減。

治療期間中のcravingに関して

治療期間中のcravingの変化は，craving介入を受けたこと(B==-0.16)，ネガティブ気分(B=1.08)，ネガティブ気分×介入(B=-0.24)によって予測される。

→craving介入を受けると，cravingそのものも低減。

　ネガティブ気分が高いとcravingは高い。

群間の治療後のアウトカムに関して

治療期間中の自記式のcravingの変化は，治療後1年間のネガティブ気分と飲酒との間を媒介(B(SE)=-0.51(0.13), 95%Cl=-0.77～-0.25)。

→cravingの(主観的な)変化(質問紙)が，治療後1年間のネガティブ気分時の飲酒を低減させる。

群内の分析に関して

craving介入後のcravingの水準は，治療期間(95%Cl=0.28～0.98)およびフォローアップ期間(95%Cl=1.05～3.80)のネガティブ気分と飲酒の水準を媒介していた。

→craving介入後において，cravingの強さが強いとネガティブ気分時に飲酒を引き起こす可能性。その可能性は，治療期間中よりもフォローアップ期間に高い。

※cravingに対していかに取り組むのかがアルコール依存症治療においては重要。

また，776名のうち432名にcraving介入が用いられたことを考えると，cravingへの介入は多くの依存症患者に必須の治療構成要素だといえる。

※ここで行われているCoping with Craving and Urge(Bowen et al., 2010を参照)モジュールの中にはurge surfingと呼ばれるマインドフルネス技法が用いられている。

現在，リスク状況下でのcravingを測定する尺度(ギャンブルバージョンとアルコールバージョン)を作成している私にとって，自身の研究を後押しする研究の1つである。

マインドフルネスとアルコール摂取との関連

Measuring mindfulness and examining its relationship with alcohol use and negative consequences.
Fernandez, C. A., Wood, D. M., Stein, R. A. L., & Rossi, S. J. 2010
Psychological of Addictive Behaviors, 24, 608-616.

【目的】
①Five Facet Mindfulness Questionnaire(FFMQ; Baer et al., 2006)の因子的妥当性の検討。②マインドフルネス，アルコール摂取，アルコールに関連する結果の関連をSEMを用いて検討。

【方法】
316名(女性177名，平均年齢22±0.41歳)の大学生が参加。参加者の95％が過去1年間に一回は飲酒。参加者はRCT研究(介入内容は，親への介入と動機づけ面接，詳細はWood et al., 2010)の46ヶ月後フォローアップに参加した者であった。

【測定指標】
①FFMQ：マインドフルネスを多側面(nonreactivity, act with awareness, describe, nonjudging, observe)から測定。
②Daily Drinking Questionnaire(DDQ; Collins et al., 1985)：一般的な1週間の毎日の飲酒量を測定。
③Quantity-Frequency Questionnaire(Dimeff et al., 1999)：過去1カ月における，最大飲酒量を測定。
④がっつり飲んだ日(男性5杯以上，女性4杯以上)
⑤Young Adult Alcohol Problems Screening Test(YAAPST; Hurlbut & Sher,1992)：過去3ヶ月間におけるアルコールに関連する問題を測定。

【結果】
①確認的因子分析：因子間相関モデルでは、CFI=.94, RMSEA=.08であった。高次因子モデルでは，CFI=.92, RMSEA=.09であったが，‘Act with Awareness(r=-.26)’因子と‘Nonjudging(r=-.43)’因子がマインドフルネスと負の相関，他の3因子は正の相関を示した。
　→FFMQはマインドフルな人ほど，全ての因子で得点が高くなる。Baer et al.(2006)では瞑想経験者を対象としていたが，今回の参加者は瞑想経験が(比較的少)ない者であったことから，Baer et al.(2006)と同様の因子構造が得られなかった可能性。

②各変数間の関連
‘Describe(β=-.18, p<.05)’と‘Act with Awareness(β=-.17, p<.05)’がアルコール使用に影響。アルコール使用とアルコール関連問題の関係を統制後，‘Nonjudging(β=-.12, p<.05)’と‘Describe(β=.11, p<.05)’がアルコール関連問題に影響。
　→ここでは，マインドフルネスとアルコール関連問題に対する影響を検討しているが，なぜか…というのも測定しているアルコール関連問題は二日酔い，記憶喪失，学校をさぼるといったもので，マインドフルネスなスタイルをとることができるようになったことで，これらの問題が改善するかどうかは少し推測の域である。結果，‘Describe’に関して，アルコール使用には負の影響を与えているが，アルコール関連問題には正の影響を与えたりと，理論的な仮説が成り立たない結果となっている。
アルコール使用は潜在変数で測定指標の②～④が観測変数。

※アルコール使用とアルコール問題への‘Describe’因子の影響が異なることへの理解に苦しんでいます。何か理由があるのであれば教えていただきたいです。

飲酒に与える思考抑制の影響

The role of thought suppression in the relationship between mindfulness meditation and alcohol use.

Bowen, S., Witkiewitz, K., Dillworth, M. T., & Marlatt, A. G.(2007)

Addictive Behaviors, 32, 2324-2328.

【目的】

(インド発祥の瞑想の1つVipassana)マインドフルネス瞑想と治療後のアルコール使用の間の仲介要因として思考抑制(思考の回避，侵入思考)の影響の検討。

【参加者】

173名(10日間の瞑想群57名，通常の治療群(薬物依存の治療と薬物の使用に関する教育)116名，平均年齢＝37.4±8.6歳，男性79％)の受刑者が参加。3ヶ月後のfollow-upの81名が分析対象。

【測定指標】

①White Bear Suppression Inventory(WBSI, Wagner & Zanakos, 1994)

思考抑制(思考の回避，侵入思考)を測定。

②Daily Drinking Questionnaire(Collins et al., 1985)

アルコール使用に関する1週間の最大の量と頻度。

③Short Inventory of Problems(SIP, Miller et al., 1995)

アルコールに関連するネガティブな結果。

【手続き】

10日間毎日8～10時間の瞑想を行った。瞑想の教示は，内的な経験に対して反応や回避をするのではなく，呼吸や身体の感覚の観察や受容をすることであった。10日間を通して，参加者はインストラクターに質問をすることを除いて，読書や会話を控えるよう指示された。詳しくは，Bowen et al.(2006)に。

【結果】

32％が刑務所に入る前に失業，10％が生活保護を受けていた。参加者のSIPは，中程度の水準(18.96±15.31)。重回帰分析の結果，侵入思考(WBSIの下位尺度)の変化は3ヶ月後の飲酒量やアルコールに関連するネガティブな結果に影響を与えなかった。しかし，思考の回避(WBSIの下位尺度)の変化に関して，瞑想の実施が思考の回避に(β＝‐.29，p<.05)，そして思考の回避はアルコール使用(β＝.29，p<.05)や関連するネガティブな結果(β＝.20，p<.05)に影響した。つまり，Vipassanaマインドフルネス瞑想により，思考を回避する傾向が少なくなり，その結果アルコール使用およびそれに伴うネガティブな結果が減少した。